비결핵성 항산균 폐질환, 비결핵성 항산성균 폐질환(NTM, nontuberculous mycobacteria)의 역학,진단,치료

  그냥 결핵도 아니고 NTM이라니....?!

  시골 보건소에서 그리 흔하지도 않은 질환을 왜 공부했을까...싶지만,

1년 5개월 사이에 NTM 환자를 두명째 보게 되고 대학병원으로 의뢰하면서 한번 공부해 봤다.

 

  참고자료들에 상세하고 더 전문적인 내용들도 많았지만, 1차 의료기관 에서도 시골 보건소 세팅에 맞춰서 필요한 내용들만 공부 해봤다.

 

  참고자료로는 아래와 같다.

 

1) 질병관리본부 국립보건 연구원 감염병센터 결핵호흡기세균과, 국내 비결핵 항산균 감염증 현황(Current status of nontuberculous mycobacterial infection), 주간 건강과질병, 2009년 제2권 제25호, pp. 389~393.

 

2) 고원중(삼성서울병원 호흡기내과), 비결핵성 항산균 폐질환의 진단과 치료(Diagnosis and treatment of nontuberculous mycobacterial lung disease), JKMA, 2011 October; 54(10): 1053-1058

 

3) 이재호(분당서울대학교병원 호흡기내과), 비결핵항산균증, 제8회 분당서울대학교 내과 연수강좌 2012.

 

 

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먼저 NTM이란?

  Macobacteria들 중에 결핵균(Mycobacterium complex)과 나병균(M. leprae)을 뺀 것들을 말하고, 매스컴 등에는 '유사결핵'이라는 용어를 쓴다고들 한다.

 

  유사 결핵이라고 불리는 이유는...

  NTM이라는 녀석에 감염되면 폐,림프,피부,전신증상 등이 일어날 수 있는데, 그 중에 약 90%가 폐질환으로 나타난다. 그런데, 그 임상 증상들이 마치 결핵환자와 같고, 폐사진(X-ray)이나 CT를 봐도 결핵환자의 폐와 비슷하게 보는데다가, 가래검사 결과 마저 결핵균과 비슷하게 가래도말검사(smear)와 항산성검사(AFB stain)이 양성으로 나오는 경우가 많기 때문에 그렇게 부르는 게 아닐까 싶다.

  이렇게 결핵균과 워낙에 비슷해서 결핵인줄 알고 치료하다보니 낫지도 않는 게 이상해서 배양검사(culture)를 해보니 이게 결핵균이 아니고 다른 녀석이 나오더라...

  결핵균처럼 항산성을 띄고 있긴한데, 결핵균은 아니다. 그래서 Non-tuberculous Mycobacterium이라는 이름을 갖게 된 거다.

 

 

역학

  미국과 일본에서 NTM폐질환의 원인균은 Mycobacterium avium complex(MAC)가 60~80%로 가장 흔하고,두번째로 흔한균은 M. kanasii라고 한다.

  우리나라에도 역시 MAC가 50~60%로 가장 흔하고, 그 다음으로는 M. abscessus이다.

미국,일본 등 다른 나라와는 달리 우리나라에 많은 M. abscessus는 성장도 빠르고 치료하기 어렵다고 한다.

  NTM균증이 전 세계적으로 증가하는 추세이고, 우리나라에서도역시 지속적으로 증가하고 있으며, 이에 따라서 NTM 폐질환을 진단받고 치료 받는 환자들도 늘고 있다.

 WHO 자료에 의하면 범세계적 결핵퇴치사업으로 결핵 사망률은 감소추세이나, NTM에 의한 사망률은 증가하고 있다고 한다.

 

 

 

NTM의 전염성은?

  NTM은 병원성이 낮고, 사람과 사람 사이에서 전염되지는 않는다. 즉, NTM에 감염된 환자를 격리할 필요는 없다.

 

 

NTM폐질환의 진단기준은?

  가장 널리 사용되는 NTM폐질환의 진단기준은 2007년 미국흉부학회(America Thoracic Society)와 미국감염학회(Infectious Diseases Sociesty of America)의 진단기준이라고 하는데, 이 진단기준이 모든 NTM에 적용되는 게 아니고 MAC, M.kanasii, M.abscessus 등 흔한 NTM에 잘 적용된다고 한다.

  (아직 체계적으로 정립된 게 없다고 봐도 무리가 없을 것 같다...^^;)

  치료를 위해서는 NTM폐질환이냐 아니냐 보다는, 어떤 균주에 감염되어 있는지 정확한 균 동정이 중요하다.

 

 

치료는?

  치료라함은 결국 원인균에 따른 항생제 병합요법을 의미하는데, 아직까지 치료효과가 만족스럽지 못 하고 주로 고령 환자에서 발생해서 치료의 부작용이 흔하게 동반되므로, 증상의 경중과 방사선학적 병변의 상태에 따라서 치료를 빨리 시작해야할 환자와 치료를 서두르지 않아도 될 환자를 구별하는 게 중요하다.

 

1. MAC

  전세계적으로 가장 흔한균인 MAC는 기본적으로 Clarithromycin, azithromycin 등 macrolide 계열의 항생제가 중요한 역할을 하는데, 여기에 항결핵제를 더해서 치료한다.

 2007년 미국흉부학회와 미국감염학회에서 발표한 진료 지침에서는 결국 환자의 개별 상태에 따라 치료약제 선택을 달리할 것을 권장한다.

  즉, NTM폐질환의 임상 양상이 섬유공동형(fibrocavitary form)이냐 결절기관지확장증형(nodular bronchiectatic form)이냐에 따라 다르다는 것이다.

  치료기간은 객담 배양음성이 된 후 최소한 12개월 이상이다.

 

2. M. abscessus

  이 녀석은 일반적인 항결핵뿐만 아니라 많은 항생제에서 내성을 보인다. 감수성 결과가 너무 다양하기 때문에 균이 동정되면 결국 모든 환자에서 약제감수성검사를 시행해야 하는 것이다.

  즉.... 시험관 약제감수성 검사에서 내성을 많이 보이고, 정맥주사제로 치료해야되고, 2007년 진료지침에서 2-4개월의 치료기간을 추천하긴 하지만, 사실 이런 장기 치료가 균음전률을 높일 수 있는지도 불문명한 상태이기 때문에 M. abscessus의 치료는 매우 어렵다.

 

3. M. kanasii

  항결핵제의 병합요법으로 치료하고 최소 12개월동안 배양음전을 보여야하는데, 치료 성공률은 거의 100%에 이른다. M. kanasii는 항결핵제인 Rifampin 내성을 획득할 수 있는데, 그렇게 되면 치료가 매우 어려워진다.

 

 

약제감수성 검사 등등 진단검사의 Tool이 미미한 1차 의료기관에서의 선택은?

  빠르게 진단해서 NTM배양이 양성으로 나오고 균이 동정되는 대로 상급의료기관으로 의뢰하는 게 좋겠다.

 아, M. kanasii의 경우에는 치료 성공률이 높다고 하니 한번 시도해볼 수 있지 않을까...?

아! 아니다... M. kanasii의 경우에도 Rifampin 내성이 있는 녀석인지 없는 녀석인지 아는게 우선일 것 같다. 시골 보건소에서 NTM환자가 발견되면 빠르게 전원시키는 게 더 효율적이리라 생각된다.