불면증의 약물치료 / 불면증에 대해서 / 불면증

 시골 보건소에 불면증으로 오시는 분들이 얼마나 있을까 싶지만,

밤에 잠드는 게 힘들다는 노인들이 의외로 많다.

 보통 1차 의료기관 외래에서 '불면증 환자'들에 대해서 약물치료라 함은 일반적으로

경구로 투여하는 졸피뎀(Zolpidem)제제와 벤조다이아제핀(벤조디아제핀, Benzodiazepine, BDZ)을 의미하는데, 사실 보건소에 오시는 노인들은 졸피뎀만으로도 효과가 있는 분들이 대부분이다.

 졸피뎀을 처방받아가는 환자수가 많진 않긴 하지만, 여튼 거의 100% 졸피뎀 기본복용 용량(5~10mg)만으로도 효과가 있다고 환자 본인이 이야기 한다.

 가장 쉽고 효과 좋은 처방인 졸피뎀 만으로도 효과를 보는 사람들이 많긴 하지만, 그 외에 다른 기절적 질환에 의한 불면증에 대해서도 알아두는 게 좋을 것 같아서 이번 기회에 공부해 본다.

 불면증의 비약물치료에 대한 내용들은 글로만 읽어보고 알 수 있는 내용은 아니니 이에 대한 내용들은 생략한다.

참고 자료들은 다음과 같다.

1) 김린(고려의대 안암병원 신경정신과), 수면장애의 치료, JKMA, 2004, 47(7) pp.679-685

2) 주민경(한림대학교 의과대학 성심병원 신경과학교실), 불면증의 약물치료, 대한 수면학회지, 2006, Vol.1

3) 김석주(가천의대 정신과), 불면증의 약물치료, JKMA, 2009, 52(7) pp.719-726

4) 박경희(연세대학교 의과대학 내과학교실), 이재현(세브란스병원 지역의약품안전센터), [Editorial] 졸피뎀, 과연 안전한 불면증 치료제인가?, 대한내과학회지 2013, 84권 6호

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불면증이란?

  수면에 들기 힘들거나(입면 장애), 수면의 유지가 곤란하거나 일찍 수면에서 깨어서 수면의 기능인 회복기능이 제대로 되지 않는 상태로, 이러한 양상의 수면 장애가 있어서 낮시간 동안 전반적인 기능이 떨어지는 것을 말한다.

  사실 원인이 다양한 불면증 자체를 '질병'으로 보기보다는 어떤 이유가 됐든 말그대로 '잠이 안 오는 증상'이라하여 어떠한 상태를 표현하는 말로 보아야 하지 않을까 생각해 본다.

  물론 원인을 도대체 모르겠는데, 도무지 잠이 오지 않는 다면 그런 불면증은 일종의 병으로 간주할 수 있겠지만...

불면증의 유병률은?

  불면증은 성인의 12%에서 나타나는 흔한 증상이고, 1차 진료기관에 방문하는 환자의 20% 정도가 의미가 있다고 생각되는 정도의 수면 이상을 호소한다.

불면증의 원인은?

  사람의 생활패턴이라든가 신체에 있어서 잠(수면)과 관련된 요인들은 정말 부지기수로 많다. 따라서, 불면증의 원인도 참 다양하다고 하겠다.

  생활 적인 면을 먼저 따져보면 생활이 불규칙해도 자야할 시간에 잠을 잘 못 잘 수 있고, 내일 중요한 일이 있으면 떨려서 잠을 못 잘 수도 있고, 늦은 오후나 밤에 커피를 많이 마셔서 잠을 못 잘 수도 있고, 뭔가 어떤 일에 심하게 도취되어 흥분된 상태라서 내 의지와는 다르게 잠을 못 잘 수도 있고, 잠자기 전에 너무 운동을 많이 해서 교감신경의 활성화로 인해 잠을 잘 못 잘 수도 있는 것이다.

  사람의 신체로 따지면, 잠을 주관하는 뇌의 특정부위에 문제가 생기거나, 호르몬에 문제가 생겨서 잠을 못 잘 수도 있다. 예를 들면, 머리를 다쳤는데 하필이면 수면과 관련된 뇌의 어느 부분이 손상되어 수면장애가 생길 수 있고, 폐경인 여성에서 여성호르몬 농도 저하의 영향으로 불면증이 생길 수도 있다.

  

  불면증의 가장 흔한 원인은 우울장애나 불안장애와 같은 정신과적 장애로 전체 불면증의 46%에 달한다. 두번째로 흔한 불면증의 원인은 일차성 불면증 즉, 내과적 정신과적 질환이나 원발성(어떠한 기저 원인 때문이 아닌, 원인을 정확히 모르는) 수면장애가 확실하지 않은데도 생기는 불면증이다.

  

불면증의 분류 혹은 종류는?

  불면증의 분류 혹은 종류는 무엇을 기준으로 분류하느냐에 따라 다르다.

  불면증을 기간에 따라 분류하면,

일시적 불면증(transient insomnia) : 시차(jet lag) 등에 의한 1~6일 간 지속되는 불면증.

단기불면증(short-term insomnia) : 1~3주.

만성불면증(chronic insomnia) : 4주 이상 혹은 그 이상.

으로 분류할 수 있겠고

  앞서 이야기한 불면증의 원인에 다라 분류하면,

우선, 일차성 불면증(primary insomnia)으로 불면증상에 영향을 준다고 확신할 만한 내과적/정신과적 질병이 없는 경우가 있겠고, 이차성 불면증(secondary insomnia)이라 하여 어떤 이유에선가 수면에 영향을 주는 기저 환경 혹은 신체 상태가 있기 때문에 불면증상이 생기는 경우가 있겠다.

  질병 코드에 따른 분류는 다음과 같은 것들이 있다.

먼저, 정신상태나 행동에 대한 장애가 있는 경우는

아래 [F51.0] 비기질 불면증, 비기질적 불면증 이겠고,

신경과적 질환에 의한 불면증들은

G47.0 수면 개시 및 유지 장애

G47.8 기타 수면 장애

G47.9 상세불명의 수면 장애, 알 수 없는 수면 장애

들이 되겠다.

불면증의 치료?

  불면증을 치료법은 크게 약물치료와 비약물치료라 할 수 있겠는데,

비약물치료는 내 수준에서는 너무 광범위하고 직접 비약물적 치료로 환자를 care할 수 없기 때문에,

  비약물적치료에는 수면위생에 대한 교육, 이완요법, 자극물질의 조절, 수면제한 등이 있다는 정도만 알아두고 불면증의 약물적 치료에 대한 내용으로 넘어가겠다.

불면증의 약물 치료?

  앞서 말한 것 처럼 1차 진료기관에서 불면증상에 주로 처방하는 것은 졸피뎀(Zolpidem) 성분과 벤조다이아제핀(벤조디아제핀, Benzodiazepine, BDZ) 성분이 주를 이루기 때문에 이 두가지 성분 위주로 이야기 하고, 그 외에 것들은 간단하게만 이야기 해보겠다.

  처방 약물(소위 말하는 수면제)에 대해 이야기하기 전에 먼저 알야할 것은, 일차성 불면증이이나 이차성 불면증 상관없이 무조건 약물치료만을 해서는 안 된다는 것이다.

  불면증의 치료는 내과적/정신과적 질환이 있는 이차성 불면증의 경우에는 그 질환을 교정함으로써 불면증상을 해소시키도록 해야하고, 일차성 불면증이라고 추정될 때에 약물 치료를 시도해 볼 수 있다는 것이다.

1. Benzodiazepine / 벤조디아제핀 / 벤조다이아제핀

  BDZ은 중추신경계의 GABAA 수용복합체(receptor complex)에 약리 작용을 하는 물질로, 작용 시간에 따라 속효성(short-acting)과 지속성(long-acting)으로 나뉜다.

  BDZ의 불면증 치료제로써의 장점은 위장관에서 빠르게 흡수되어 1~1.5시간 내에 최고 농도에 도달한다는 것과, 불면증에 단기적으로 효과가 크다는 점이 되겠고, 단점이라면 BDZ제제들이 공통적으로 가지고 있는 부작용인 낮시간(주간)의 졸림 때문에 특히 운전중 교통사고의 위험이 문제가 될 수 있다는 점과, 임신중이거나 수유중에는 아이에서 물질이 전달 될 수 있기 때문에 사용해서는 안된다는 점, 그리고 생리적 의존성(dependence)이 생기기 때문에 장기간 사용하지 않고 단기간(7~14일)정도 사용해 볼 수 있겠다.

2. Zolpedem / 졸피뎀

  졸피뎀은 중추신경계의 GABAA 수용복합체(receptor complex) 중에서 α1 수용체에 친화도가 큰 약제인데, 개인적으로 일차성 불면증에는 졸피뎀이 BDZ보다 선호되지 않을까... 하는 생각을 하게 된다.

  그만큼 BDZ에 비해서 졸피뎀이 가지고 있는 장점이 크기 때문인데, 졸피뎀은 BDZ와 같이 위장관에서의 흡수되는 속도가 비슷하지만, 의존성과 주간 졸림 부작용이 없다는 점이 큰 장점으로 여겨진다.

  용량과 용법은 통상 잠자리에 들기 약 30분 전에 5mg 정제를 복용해보고, 효과가 부족하다 싶으면 10mg으로 증량을 하되, 최대 용량 20mg을 넘지 않도록 해야한다. (보통은 성인도 10mg 정도면 충분하다)

  졸피뎀은 CR(Continuous Release)정이 있는데, 이것은 서방형(Extended Release)제제라고도 하며, 이 제형은 일반 졸피뎀제제에 비해 성분과 용량은 같지만, 2겹으로 되어 있어서 바깥 2/3은 잠이 들도록 유도를 하고 나머지 1/3은 3시간 후에 분비되어 수면을 유지할 수 있도록 한다.

  즉, CR정은 일반정을 썼을 때 잠이 들긴하는데, 중간에 깨서 다시 잠들지 못하는 경우에 사용해 볼 수 있겠다.

3. 그 외에 제제들

  그 외에 항우울제인 TCA, SSRI, SNRI(mirtazapine), SARI(trazodone) 등이 많이 쓰인다....

고는 하는데, 나는 임상 처방경험이 없다.

결론...

  수면제는 BDZ 같은 약물의존성이나 주간졸림 부작용이 있는 약제이든, 부작용이 적은 졸피뎀 성분이든 4주 이내의 단기 불면증의 치료에만 추천이 되고 있고, 불면증의 장기간 사용에 대한 안정성과 효능에 대해서는 아직 확립된 바가 없다고 한다.

  의사들마다 선호하는(?) 불면증 약처방은 다르겠지만, 가장 중요한 건 불면증상이 있는 환자가 결국엔 약을 의존하지 않도록 잘 교육하고, 수면교육에 대해 주지를 시키는 것이 중요하다고 할 수 있겠다.

뽀너스1 : 졸피뎀의 안정성에 대해서...

  졸피뎀이 BDZ에 비해서 유해반응이 적다고 알려져 있지만, 졸피뎀 투여 후, 섬망, 악몽, 환각 등 중추신경계 증상이 발생했다고 지속적으로 보고 된다고 한다.

  입원중인 고령의 여성에서 졸피뎀을 5mg을 투여하고 섬망이 발생했다는 보고, 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)의 사용, 여성, 고령, 10mg이상의 졸피뎀 용량의 사용이 섬망을 일으키는 신경정신과적 유해반응의 위험인자로 알려져 있다는 것, 입원 환자에게 졸피뎀을 투여할 경우 낙상의 발생률이 4.3배 증가한다는 연구 결과도 있다.

  위에서 언급한 참고자료 4)에 의하면 5개월 동안 단일병원에서 불면증으로 졸피뎀을 복용했던 481명 환자를 대상으로 연구해 본 결과, 졸피뎀 복용자가 섬망이 발생할 수 있는 유의한 위험인자인자들 중에 65세 이상 노인(고령), 벤조다이아제핀 복용 중, 이렇게 두가지 요인들이 유의한 결과를 보였다고 한다.

  즉, 한 병원에 입원한 환자들을 대상으로 후향적으로 연구했다는 한계는 있지만, 고령의 입원 환자에서 졸피뎀을 투여하는 경우 섬망 발생에 대한 모니터링이 반드시 필요하다는 점을 일깨워주기엔 충분한 연구 결과라고 한다.

  미국 FDA는 졸피뎀을 복용한 여성에서의 다음날 혈중 약물 농도가 다음날 운전 등 활동에 영향을 미칠 정도로 높았다고 보고 하면서, 여성의 경우 1회 권장 복용량을 10mg --> 5mg으로, CR정은 12.5mg --> 6.25mg으로 하향 조정하도록 제조사에 권고 했고, 남성에서도 투여량을 절반으로 줄여 처방할 것을 권고한 바 있다.