경구혈당 강하제 DPP4-inhibitors 관련 논문 읽기

내가 느끼는 시골 보건지소 환경에서 당뇨환자의 특징이 몇 가지 있다.

모집단의 수가 적어서 일반화 시킬 수는 없겠지만 여튼 내가 느끼는바를 짧게 적어본다.

  - 식사는 비교적 규칙적이고, 아침식후 2시간 혈당도 꽤 신뢰할만 하다.

  - 망막검사, 소변검사, 혈중 HbA1c 등 정기적으로 권고되는 당뇨합병증 검사를 잘 하지 않는다.(몸이 불편하거나 교통이 좋지 않은 게 가장 큰 이유들이다)

  - 혈당 자가측정 및 기록이 어렵기 때문에, 한두달에 한 번 보건지소에 오셔서 측정하는 것이 사실상 객관적인 환자 정보의 전부이다.

3제 요법까지 시도하게 되는 환자의 경우가 몇몇 케이스 있는데,

대부분 교통편이 좋지 않아 타의료기관에 다닐 수 없는 경우가 많고

종종 저혈당 의심증상을 보인 과거력이 있는 분들도 있다.

가격은 다른 약제들보다 조금 비싸지만, 상대적으로 저혈당 부작용이 덜하다는 DPP4i의 장점에 주목해 보기로 했다.

 

***교통편도 좋지 않고, 거동도 불편한 분들이 대부분인 시골지역 세팅에서는

아무래도 저혈당 리스크가 줄어든다면 환자도 의사도 부담이 덜할 것이다.

 

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참고자료

#1.

제2형 당뇨병에서 경구 혈당강하제제의 병합요법(Antihyperglycemic agent combination therapy for patients with type 2 diabetes mellitus), 이정민(가톨릭대학교 의과대학 내과학교실), J Korean Med Assoc 2014 May; 57(5): 435-443

http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2014.57.5.435

#2.

DPP-4 억제제의 비교(Comparison of DPP-4 Inhibitors), 김남훈 김신곤(고려대학교 의과대학 내분비내과)

http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2013.14.3.111

#3.

DPP-4 억제제의 임상효과(DPP-4 Inhibitors as a New Option for the Management of Type 2 Diabetes), 이상아(제주의학전문대학원 내분비대사내과), http://dx.doi.org/10.4093/jkd.2013.14.3.128

#4.

Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor, 이대호(원광대학교 의과대학 내과학교실), 대한내과학회지: 제 87 권 제 1 호 2014

http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.87.1.1

#5.

새로운 당뇨병 치료제와 심근경색 논란(DPP-4 Inhibitors and the Relations between Rosiglitazone and the Risk of Myocardial Infarction), 이형우(영남의대 내과), J Korean Med Assoc 2008; 51(4): 371 - 376

http://jkma.org/Synapse/Data/PDFData/0119JKMA/jkma-51-371.pdf

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경구 혈당강하제(당뇨약)를 투여하기 시작할 때,

당뇨환자에서 체중증가의 부담을 덜 수 있다는 점 등에서 강점을 가지고 있는 메트포민(메트포르민 metformin)은 first line drug으로 잘 알려져 있다.

하지만 요즘은 메트포민 등 1제 요법만으로는 혈당 조절이 잘 안되는 환자들이 많아서

여러가지 2제, 3제 요법 등이 연구되고 사용되고 있는데,

최근 떠오르는 약제가 바로 DPP4-inhibitor이다.

우리가 음식물을 섭취하면 위장관에서 GLP-1과 GLP라는 물질이 분비되는데, 이는 인크레틴(incretin)이라 불리고, 장에서 분비되어 혈중의 DPP-4라는 효소에 의해 아주 짧은 시간에 분해되는데, DPP4 inhibor(DPP4 억제제)는 바로 이 DPP-4효소를 억제함으로써 혈중에 있는 인크레틴의 농도를 높이는 기전으로 작용한다.

대부분의 DPP4-inhibitor는 서로 다양한 구조를 가지고 있음에도 불구하고 혈중 DPP-4 inhibitor를 80%전후까지 감소시키는 것으로 알려져 있다.

이에 따라서 GLP-1의 농도노 상승시키고 인슐린분비를 자극하는데,

DPP4-inhibitor는 글루카곤 생성 억제라는 독특한 기전을 가지고 있다.

2006년 처음 허가받은 sitagliptin(상품명 Januvia) 이후로 여러가지 약제가 나와 있으며,

이들은 메트포민과 같은 장점인 체중감소가 적다는 점, 그리고 저혈당 위험이 적다는 점을 장점으로 가지고 있다.

혈당이 55mg/dL 이하로 내려가는 경우에는 베타세포에서 인슐린 분비를 자극하는 효과가 없어짐으로써 저혈당이 드물게 발생한다고 한다.

노인에서의 안정성에 대한 연구 결과도 있는데,

65세 이상의 노인에서 Dpp4-inhibitor 사용은 젊은 사람에서보다 큰 혈당 감소 효과를 보였고 저혈당도 적었다.

(2011년 해외 연구)

단독 요법에서도 HbA1c 감소효과가 있는 것으로 보고 되었고,

메트포민과의 병합요법에서도 HbA1c 감소효과를 보인 연구가 있어서 주목되고 있다.

Sitagliptin 단독요법(monotherapy)의 경우

이전에 당뇨병 치료를 받지 않던 환자들에서는 100mg QD에서 HbA1c가 가장 크게 감소했고,

경구혈당강하제를 복용하던 환자들들에서는 50mg BID에서 가장 저명했다는 연구가 있다.

↑

단독요법(mnotherapy)에서 SU와의 일대일 대응 비교 연구에 대한 근거를 가지고 있는 DPP4i는

sitagliptin, vildagliptin, linagliptin, saxagliptin인데,

이들 모두 SU에 비해 열등하지 않은(non-inferiority) 결과를 입증하였고

모두 SU보다 저혈당, 체중증가가 적었다.

하지만, 연구기간이 1~2년 정도였음에도 불구하고

어느 약제도 SU보다 우월한 혈당 강하효과나 지속성(durability)을 입증하지는 못 했다.

DPP4 inhibitor는 여러가지 종류가 있는데,

가장 처음 개발된 Sitagliptin부터 시작해서,

최근 우리나라에서 개발된 Gemigliptin까지 다양하게 있다.

용법, 혈당 강하효과 등에 대한 우위를 확실하게 이야기할 수 있는 근거들은 부족하지만,

약물의 대사 방법을 알면 약제의 선택에 도움이 될 수 있다.

특히 Linagliptin의 경우 다른 약제들과는 다르게 신장대사가 아닌 간대사가 메인이기 때문에

신장기능이 떨어진 환자들에서 약물 용량 증량에 대한 염려가 덜하다는 것이 장점이고,

Gemigliptin의 경우에도 신장대사가 메인이긴 하지만, 다른 약제들보다는 신장대사율이 낮기 때문에

약물 용량 조절에 대한 부담이 덜하다.

하지만, Gemigliptin 같은 경우에는 약통학적인 연구에 따르면 그러하다는 것이지

신장애 호나자를 대상으로 한 임상 연구는 아직 없다.

DPP4-inhibitor는 당뇨 조절에 있어서 2제 병합요법으로도 많이 쓰이고 있는데,

[Met + DPP4i] 조합은 혈당강하 효과, HbA1c감소효과, 체중감소, 저혈당 위험부담 적음.

등의 장점이 있다.

다만,

[DPP4i+SU]조합이나 [DPP4i+insulin]조합은

저혈당에 대한 주의가 필요하다고 한다.

DPP4i의 종류마다 수용체에 대한 대사방법이나 선택성(selectivity) 등이 다르긴 하지만,

그에 따른 임상 효과의 차이에 대해서는 아직까지는 불분명하다.

공부한 결론 Conclusion

위에서 언급한 다양한 DPP4i들의 단독요법, 병합요법, QD, BID 등에 대한 다양한 용법에 따른 다양한 긍정적인 효과에도 불구하고 치명적인 단점이 있으니... 바로 '비싸다'는 것. ㅜㅜ

오로지 제약회사들의 공격적인 마케팅 때문이라고 추측하기에는

다양한 연구결과들이 나오고 있어서, 분명 객관적인 검증이 되고 있는 약 같긴한데 비싼 건 여전히 아쉽다. ^^;

우리나라에서 개발된 DPP4i 제제도 (Gemigliptin, LG생명과학)도 있다고 하니

앞으로 연구결과도 한번 지켜봐야겠다.

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